Phân tích nguyên nhân gốc rễ cũng là một kỹ thuật trong công tác bảo dưỡng thiết bị, áp dụng để tìm ra nguyên nhân gốc rễ gây ra hư hỏng và từ đó khắc phục triệt để tránh lặp lại hoặc làm giảm hậu quả sau này. Trong bài dưới đây trình bày các khái niệm chung và cách ứng dụng:
Thông thường khi xảy ra một vấn đề thì nguyên nhân thường được đổ lỗi lòng vòng. Điều này gây ra sự mẫu thuẫn trong nội bộ, cũng như sự thiếu trung thực, đổ lỗi lẫn cho nhau dẫn tới việc communication giữa các bên thất bại dẫn tới hoạt động hoặc dự án có thể bị đổ vỡ. Cách tốt nhất giải quyết việc này là cần xác định được nguyên nhân cốt lõi (root cause) của vấn đề thay vì chỉ quan sát bề ngoài của vấn đề (mà chúng ta gọi là hiện tượng).
Cách thức mang tính hệ thống và có cơ cấu này người ta gọi là Root Cause Analysis. Có nhiều công cụ ứng dụng để phát triển Root Cause Analysis thì cách phổ biến nhất được nhiều công ty sử dụng là mô hình 5 TẠI SAO ? (5 WHY?)của công ty TOYOTA. Cơ bản công cụ này được hiểu là việc sử dụng câu hỏi TẠI SAO nhiều lần cho đến khi tìm ra được yếu tố cốt lõi nhất (atomic-yếu tố hạt nhân) nhưng phải đảm bảo có thể xử lý được (actionable). Để mô hình hóa quy trình “5-WHY?” người ta áp dụng mô hình xương cá (Fishbone Diagram hay Ishikawa diagram ) .
Lịch sử
- Biểu đồ xương cá ( fishbone diagram ) hay biểu đồ nguyên nhân – kết quả có tên gốc là phương pháp Ishikawa là 1 phương pháp nhằm nhận diện vấn đề và đưa ra giải pháp trong quản lý, lãnh đạo.
- Được ông Kaoru Ishikawa đưa ra vào những năm 1960. Ông là người tiên phong về quản lý chất lượng tại nhà máy đóng tầu Kawasaki và được xem là người có công với quản lý hiện tại.
Biểu đồ xương cá là gì
- Được xem là 1 trong 7 công cụ cơ bản của Quản lý chất lượng, bao gồm Histogram, ParetoChar, checksheet, control chart, Flowchart và scatter diagram
- Nó được gọi là xương cá vì biểu đồ này có hình dạng giống xương cá
· Mục đích
- Phân tích biểu đồ nhân quả giúp tổ chức hình dung xuyên suốt những nguyên nhân của một vấn đề, nó có thể bao gồm cả những nguyên nhân gốc rễ mà không phải chỉ là các hiện tượng.
- Phát triển các kế hoạch để xác nhận rằng những nguyên nhân tiềm ẩn là những nguyên nhân thực sự.
- Cung cấp cấu trúc cho nỗ lực xác định nguyên nhân.
· Thảo luận về biểu đồ cuối cùng.
- Khi giải thích một biểu đồ nhân quả, nhiệm vụ chính của tổ chức là kiểm tra sự hoàn thành hay tính đầy đủ của biểu đồ. Để làm tốt điều này, chúng ta có thể xem xét những điểm sau:
+ Chắc chắn rằng những câu hỏi theo dạng 4W’s và 5M’s hoặc 5P’s đã được áp dụng cho tác động hoặc hiện tượng.
+ Thông thường, mỗi một nhánh chính của biểu đồ sẽ được thêm vào ít nhất từ 3 đến 4 nhánh nhỏ.
+ Xác minh lại rằng nguyên nhân ở cuối của mỗi chuỗi nhân quả là một nguyên nhân gốc rễ tiềm ẩn bằng cách kiểm tra tính logic trong mối quan hệ nhân quả, thông qua tất cả các nguyên nhân trung gian tới tác động cuối cùng.
- Biểu đồ nhân quả quan trọng ở chỗ, nó phân biệt giữa giả định và thực tế. Biểu đồ nhân quả thể hiện những giả định, chi khi những giả định này được kiểm tra với số liệu chúng ta mới có thể chứng minh được các nguyên nhân của hiện tượng đã quan sát thấy.
- Gợi mở ra các hiện tượng vượt ra ngoài giới hạn giúp tổ chức trong việc phát hiện các nguyên nhân gốc rễ tiềm tàng.
- Xác định những nguyên nhân mà tổ chức cho rằng đây là những nguyên nhân then chốt nhất cho sự điều tra tiếp theo. Đồng thời, đánh dấu các nguyên nhân đó lại.
- Làm sáng tỏ các nguyên nhân gốc rễ bằng một hoặc nhiều các cách sau:
+ Tìm các nguyên nhân mà xuất hiện lặp đi lặp lại tại các nhánh xương nguyên nhân chính.
+ Tập hợp dữ liệu thông qua các checksheet hoặc những dạng khác để xác định mối quan hệ thường xuyên của các nguyên nhân khác nhau.
-
· Chú ý:
- Để làm được một biểu đồ xương cá hiệu quả không phải là một nhiệm vụ dễ dàng, có thể nói rằng, những ai thành công trong giải quyết vấn đề kiểm soát chất lượng là những người thành công trong việc tạo ra một biểu đồ nhân quả hữu ích.
- Khi mối quan hệ giữa nguyên nhân gốc rễ và tác động đã được xác định, để hiểu được độ mạnh của mối quan hệ nhân quả này cần sử dụng các số liệu khách quan. Khi đó, đặc tính và các yếu tố có tính nguyên nhân cần được đo lường. Nếu không thể đo lường chúng, tổ chức cần cố gắng làm chúng có thể đo lường được hoặc tìm những đặc tính thay thế phù hợp.
- Sự kiểm tra các yếu tố dựa trên những kinh nghiệm và kỹ năng của các thành viên trong nhóm là rất quan trọng, nhưng lại rất nguy hiểm để đưa ra những quyết định có tầm quan trọng thông qua sự nhận thức chủ quan hoặc mang tính cảm giác. Bởi vậy, việc xác định tầm quan trọng cho các yếu tố phải bằng cách sử dụng các dữ liệu khách quan bao gồm cả tính khoa học và logic.
- Tổ chức có thể sử dụng biểu đồ nhân quả như một dạng văn bản. Văn bản này sẽ được cập nhật song song với việc tổ chức thu thập dữ liệu hoặc thử nghiệm các giải pháp khác nhau nhằm giải quyết vấn đề.
Các bước tạo một Biểu đồ Xương cá
1. Xác định vấn đề: ghi lại chính xác vấn đề một cách chi tiết ( áp dụng 5w: what, who, when, where, how). Viết vấn đề vào ô bên phải tờ giấy. Sau đó kẻ một đường ngang, chia giấy của bạn ra làm 2. Lúc này bạn đã có “đầu & xương sống” của con cá trong sơ đồ xương cá
2. Xác định các nhân tố ảnh hưởng: ứng với mỗi nhân tố, vẽ một nhánh “xương sườn”. Cố gắng liệt kê càng nhiều nhân tố càng tốt, ví dụ hệ thống, cơ sở vật chất, máy móc, nguyên liệu, yếu tố bên ngoài ..v..v… Nếu bạn có 1 nhóm để xử lý vấn đề thì đây là lúc cần áp dụng các kỹ thuật brainstorming
3. Tìm ra nguyên nhân có thể có, thuộc về từng nhân tố (đã tìm ra trong bước 2) , ứng với mỗi nguyên nhân, lại vẽ một “nhánh xương con”. Nếu nguyên nhân của bạn quá phức tạp, có thể chia nhỏ nó thành nhiều cấp.
4. Phân tích sơ đồ: sơ đồ đã xây dựng là một danh sách đầy đủ các nguyên nhân có thể xảy ra, bạn có thể kiểm tra, khảo sát, đo lường .v..v.. để xác định đâu là các nguyên nhân chính rồi từ có có những kế hoạch cụ thể để sửa chữa.
Ví dụ
phân tích các nguyên nhân của vấn đề: "Nhân viên không áp dụng những phương pháp mới đã được đào tạo". Sau khi thảo luận để tìm ra nguyên nhân, nhóm làm việc biểu diễn bằng 1 sơ đồ xương cá như sau:
- Được ông Kaoru Ishikawa đưa ra vào những năm 1960. Ông là người tiên phong về quản lý chất lượng tại nhà máy đóng tầu Kawasaki và được xem là người có công với quản lý hiện tại.
Biểu đồ xương cá là gì
- Được xem là 1 trong 7 công cụ cơ bản của Quản lý chất lượng, bao gồm Histogram, ParetoChar, checksheet, control chart, Flowchart và scatter diagram
- Nó được gọi là xương cá vì biểu đồ này có hình dạng giống xương cá
· Mục đích
- Phân tích biểu đồ nhân quả giúp tổ chức hình dung xuyên suốt những nguyên nhân của một vấn đề, nó có thể bao gồm cả những nguyên nhân gốc rễ mà không phải chỉ là các hiện tượng.
- Phát triển các kế hoạch để xác nhận rằng những nguyên nhân tiềm ẩn là những nguyên nhân thực sự.
- Cung cấp cấu trúc cho nỗ lực xác định nguyên nhân.
· Thảo luận về biểu đồ cuối cùng.
- Khi giải thích một biểu đồ nhân quả, nhiệm vụ chính của tổ chức là kiểm tra sự hoàn thành hay tính đầy đủ của biểu đồ. Để làm tốt điều này, chúng ta có thể xem xét những điểm sau:
+ Chắc chắn rằng những câu hỏi theo dạng 4W’s và 5M’s hoặc 5P’s đã được áp dụng cho tác động hoặc hiện tượng.
+ Thông thường, mỗi một nhánh chính của biểu đồ sẽ được thêm vào ít nhất từ 3 đến 4 nhánh nhỏ.
+ Xác minh lại rằng nguyên nhân ở cuối của mỗi chuỗi nhân quả là một nguyên nhân gốc rễ tiềm ẩn bằng cách kiểm tra tính logic trong mối quan hệ nhân quả, thông qua tất cả các nguyên nhân trung gian tới tác động cuối cùng.
- Biểu đồ nhân quả quan trọng ở chỗ, nó phân biệt giữa giả định và thực tế. Biểu đồ nhân quả thể hiện những giả định, chi khi những giả định này được kiểm tra với số liệu chúng ta mới có thể chứng minh được các nguyên nhân của hiện tượng đã quan sát thấy.
- Gợi mở ra các hiện tượng vượt ra ngoài giới hạn giúp tổ chức trong việc phát hiện các nguyên nhân gốc rễ tiềm tàng.
- Xác định những nguyên nhân mà tổ chức cho rằng đây là những nguyên nhân then chốt nhất cho sự điều tra tiếp theo. Đồng thời, đánh dấu các nguyên nhân đó lại.
- Làm sáng tỏ các nguyên nhân gốc rễ bằng một hoặc nhiều các cách sau:
+ Tìm các nguyên nhân mà xuất hiện lặp đi lặp lại tại các nhánh xương nguyên nhân chính.
+ Tập hợp dữ liệu thông qua các checksheet hoặc những dạng khác để xác định mối quan hệ thường xuyên của các nguyên nhân khác nhau.
-
· Chú ý:
- Để làm được một biểu đồ xương cá hiệu quả không phải là một nhiệm vụ dễ dàng, có thể nói rằng, những ai thành công trong giải quyết vấn đề kiểm soát chất lượng là những người thành công trong việc tạo ra một biểu đồ nhân quả hữu ích.
- Khi mối quan hệ giữa nguyên nhân gốc rễ và tác động đã được xác định, để hiểu được độ mạnh của mối quan hệ nhân quả này cần sử dụng các số liệu khách quan. Khi đó, đặc tính và các yếu tố có tính nguyên nhân cần được đo lường. Nếu không thể đo lường chúng, tổ chức cần cố gắng làm chúng có thể đo lường được hoặc tìm những đặc tính thay thế phù hợp.
- Sự kiểm tra các yếu tố dựa trên những kinh nghiệm và kỹ năng của các thành viên trong nhóm là rất quan trọng, nhưng lại rất nguy hiểm để đưa ra những quyết định có tầm quan trọng thông qua sự nhận thức chủ quan hoặc mang tính cảm giác. Bởi vậy, việc xác định tầm quan trọng cho các yếu tố phải bằng cách sử dụng các dữ liệu khách quan bao gồm cả tính khoa học và logic.
- Tổ chức có thể sử dụng biểu đồ nhân quả như một dạng văn bản. Văn bản này sẽ được cập nhật song song với việc tổ chức thu thập dữ liệu hoặc thử nghiệm các giải pháp khác nhau nhằm giải quyết vấn đề.
Các bước tạo một Biểu đồ Xương cá
1. Xác định vấn đề: ghi lại chính xác vấn đề một cách chi tiết ( áp dụng 5w: what, who, when, where, how). Viết vấn đề vào ô bên phải tờ giấy. Sau đó kẻ một đường ngang, chia giấy của bạn ra làm 2. Lúc này bạn đã có “đầu & xương sống” của con cá trong sơ đồ xương cá
2. Xác định các nhân tố ảnh hưởng: ứng với mỗi nhân tố, vẽ một nhánh “xương sườn”. Cố gắng liệt kê càng nhiều nhân tố càng tốt, ví dụ hệ thống, cơ sở vật chất, máy móc, nguyên liệu, yếu tố bên ngoài ..v..v… Nếu bạn có 1 nhóm để xử lý vấn đề thì đây là lúc cần áp dụng các kỹ thuật brainstorming
3. Tìm ra nguyên nhân có thể có, thuộc về từng nhân tố (đã tìm ra trong bước 2) , ứng với mỗi nguyên nhân, lại vẽ một “nhánh xương con”. Nếu nguyên nhân của bạn quá phức tạp, có thể chia nhỏ nó thành nhiều cấp.
4. Phân tích sơ đồ: sơ đồ đã xây dựng là một danh sách đầy đủ các nguyên nhân có thể xảy ra, bạn có thể kiểm tra, khảo sát, đo lường .v..v.. để xác định đâu là các nguyên nhân chính rồi từ có có những kế hoạch cụ thể để sửa chữa.
Ví dụ
phân tích các nguyên nhân của vấn đề: "Nhân viên không áp dụng những phương pháp mới đã được đào tạo". Sau khi thảo luận để tìm ra nguyên nhân, nhóm làm việc biểu diễn bằng 1 sơ đồ xương cá như sau:
Biểu đồ Xương Cá - Công cụ phân tích nguyên nhân và giải pháp cho cácvấn đề
Reviewed by Ngô Hoàng Minh
on
9:58 AM
Rating:
Reviewed by Ngô Hoàng Minh
on
9:58 AM
Rating:
